「万が一、業務中や通勤中にケガを負った時、その医療費はどれくらい補償されるのだろうか」「自己負担はあるのだろうか」と不安に思ったことはありませんか。
労災によるケガや病気の医療費は、基本的に労災保険から補償されますが、その一部は自己負担になる可能性があります。また、一時的に費用を立て替えなくてはならないケースも存在します。
労災に遭った時の費用面での不安を払拭するためにも、労災時どんな場合にどれくらいの自己負担や立て替えが発生するか知っておくことは重要です。
そこで今回は、労災の自己負担や立て替えについて、詳しく解説したいと思います。
労災によるケガや病気の場合、自己負担は必要か？
労災によってケガや病気を負った場合、その療養に必要な費用に関して、自己負担はありません。
労災保険には「療養（補償）給付」という給付金があり、労災によるケガや病気の療養費は、全額この給付金で賄われます。
療養（補償）給付で賄われる費用
療養（補償）給付では、労災によるケガや病気の療養に必要な下記のような費用が補償対象となります。
◆療養（補償）給付の補償対象になる費用例
治療費・検査代・薬代・装具代・手術代・食事代・入院費・看護料・差額ベッド代（個室料）※特別な理由がある場合・移送費・通院にかかる交通費・その他雑費 など
基本的に、労災のケガや病気において、通常の療養に必要なものは全て労災保険から支払われると考えてください。
自己負担の可能性のある費用
前述の通り、労災によるケガや病気の療養に必要な費用は、基本的に全て労災保険の療養（補償）給付から給付されます。
しかし、一部費用については、自己負担になることもあります。
自己負担になる可能性のある費用を確認しておきましょう。
◆療養（補償）給付の補償対象にならず自己負担になる可能性のある費用例
・一般的に治療効果の認められていない特殊治療にかかる費用
・必要がないと認められる付添看護婦を雇った場合の費用
・差額ベッド代（個室料）など
このように、通常必要がないと判断される費用については、療養（補償）給付から支払われず、自己負担になります。
差額ベッド代（個室料）
自己負担の可能性のある費用についてひとつ注目しておきたいのが、差額ベッド代（個室料）です。
前章でもご紹介したように、差額ベッド代については、特別な場合のみ療養（補償）給付からの支払いが認められています。この特別な場合とは、療養環境の基準を満たした病室に入院する上で、下記のいずれかの要件を満たす場合を指します。
◆差額ベッド代が療養（補償）給付から支払われる場合
・症状が重篤であって、絶対安静を必要とし、医師又は看護師が 常時監視し、随時適切な措置を講ずる必要があると認められるもの。
・症状は必ずしも重篤ではないが、手術のため比較的長期にわたり医師又は看護師が常時監視を要し、随時適切な措置を講ずる必要があると認められるもの。
・医師が、医学上他の患者から隔離しなければ適切な診療ができないと認めたもの。
・傷病労働者が赴いた病院又は診療所の普通室が満床で、かつ、緊急に入院療養を必要とするもの。（※入院初日から7日間が限度）
（参考：厚生労働省労働基準局補償課『労災診療費算定マニュアル』より）
つまり、症状の状態によって個室（差額ベッド代の生じる部屋）への入院が必要だと判断された場合、または他の部屋が満床で個室しか空いていない場合には、差額ベッド代は療養（補償）給付から給付されるのです。
ちなみに、差額ベッド代の限度額は、以下のように定められています。
◆差額ベッド代の限度額
・個室 11,000円（または9,900円）
・2人部屋 5,500円（または4,950円）
・3人部屋 5,500円（または4,950円）
・4人部屋 4,400円（または3,960円）
※1日あたり
（参考：厚生労働省労働基準局補償課『労災診療費算定マニュアル』より）
この限度額を超す差額ベッド代については、先ほどの条件を満たしていても自己負担となるので気をつけましょう。
労災が認められなかった場合は？
ここまでご紹介したのは、労災によるケガや病気の療養についてです。
では、ケガや病気が労災だと認められなかった場合には、療養の費用負担はどうなるのでしょうか。
ケガや病気が労災だと認められなかった場合、労災保険からの補償は受けられません。そのため、療養（補償）給付によって療養の費用を賄うことはできず、全て本人が自己負担で支払うことになります。
よって、後日医療機関から、それまでにかかった療養費の全額が請求されることになるでしょう。
その場合は、健康保険を使える可能性が高いため、ケガや病気を負った本人の実質負担は3割になると予想されます。
労災と認定されず、後日療養費を請求されたら、まずは加入している健康保険に相談してみてください。
【労災の費用を立て替えた場合】労災指定病院以外を受診した場合、どうすればいいか
労災保険については、一時的に自己負担となる費用もあります。それが、労災指定病院以外の医療機関を受診した場合の費用です。
労災によるケガや病気の療養費の補償については、「労災指定病院を受診するか」「労災指定病院以外の医療機関を受診するか」で対応が異なります。
- 労災指定病院を受診した場合
治療や薬剤は現物給付（料金の支払いは発生しない） - 労災指定病院以外の医療機関を受診した場合
治療や薬剤支給にかかった費用は、被災労働者本人が一旦立て替え、後日労災保険から現金給付
労災指定病院を受診した場合と異なり、労災指定病院以外の医療機関を受診した場合、その費用は一旦被災労働者が立て替えなくてはなりません。
その後、請求手続き（療養の費用請求書を作成し、事業主と医療機関から証明をもらった上で労働基準監督署に提出）を行い、労災が認められれば、立て替えた費用が指定口座に返還されます。
注意しておきたいのは、労災指定病院以外の医療機関で労災のケガや病気の治療費などを立て替える時、その料金は10割負担となることです。健康保険は使えないので、一時的に大きなお金が必要になる可能性があります。
心配な場合は、労災によるケガや病気の療養時には、労災指定病院を受診するようにしましょう。
（労災指定病院について、詳しく知りたい方は、こちらもご覧ください。「労災指定病院とは？労災指定ではない病院を受診した場合の対応法も」）
【労災の費用を立て替えた場合】健康保険から労災保険への切り替え方法について
労災指定病院以外の医療機関におけるケガや病気の治療費支払いに関して、「労災かどうかわからなかったから健康保険を使って料金を支払った」「あやまって健康保険を出してしまった」という方もいるでしょう。
前述したように、労災によるケガや病気は労災保険によって全額補償されるため、健康保険は使えません。労災によるケガや病気に健康保険を使ってしまった場合には、労災保険への切り替え手続きを行う必要があります。
◆健康保険から労災保険への切り替えの流れ
- 受診した医療機関に、健康保険から労災保険への切り替えが可能か確認
- 可能だった場合：「療養の給付請求書」を作成し、受診した医療機関に提出
- 不可能だった場合：健康保険に労災の治療にあやまって健康保険を使ったことを相談
- 健康保険の指示に従い、費用を返納（診療報酬明細を受け取る）
- 「療養の費用請求書」を作成し、労働基準監督署に提出
この場合も、一時的に被災労働者が医療費を全額立て替えることになりますが、それが難しい場合には労働基準監督署へ相談するようにしてください。
（労災保険への切り替え手続きについては、こちらの記事で詳しく解説しています。「労災に健康保険を使った場合の手続き方法について」）
まとめ
労災によるケガや病気の療養費は、基本的に労災保険から支払われます。そのため、費用の心配をする必要はありません。ただし、通常必要でないと判断されるような費用項目については、自己負担となるので気をつけてください。
労災によるケガや病気については、労災指定病院を受診することをおすすめします。ご紹介したように、労災指定病院を受診すれば費用の立て替えが発生せず、その後の手続きも簡単です。
労災時の自身への負担を軽減させるためにも、労災時の治療は労災指定病院で行った方が良いでしょう。
また、労災については手続きや会社の対応でトラブルを抱える方が少なくありません。労災関連のトラブルに困った場合には、早期解決のためにも、一人で抱え込むのではなく、弁護士の手を借りることを検討してください。